Signalement violences envers les médecins Événement & Conseil départemental Date de l’incident * Heure * Cachet & signature (ou NPPS) Statut déclarant * ÉtudiantInterneDocteur junior Département Qui est la victime ? Catégorie * Vous-mêmeCollaborateur·riceInterneMédecinAutre Précisez (si “Autre”) Sexe * FemmeHommeAutre Précisez (si “Autre”) Années d’expérience * Spécialité Qui est l’agresseur ? Sexe FemmeHommeAutre Précisez (si “Autre”) Type * Patient connuPatient inconnuAccompagnantAutre Précisez (si “Autre”) Motif de l’incident Choix multiples * Reproche sur prise en chargeAttente jugée excessiveRefus de prescriptionRefus de documentSuite à signalementContest. montant honorairesPas de motif particulierAutre Précisez (si “Autre”) Atteinte aux personnes Violences * Violences sexuellesCoups et blessuresIntrusion (arme ? oui/non)HarcèlementMenacesE-violenceInjuresAutre Si “Intrusion”, arme utilisée ? * OuiNon Précisez (si “Autre”) Atteinte aux biens Vol avec violence Oui Vol par effraction Oui Objet du vol (violence) Objet du vol (effraction) Acte de vandalisme Oui Autre Cadre d’exercice Ville (choix multiple) Médecine de villeAu cabinetAilleurs Précisez (si “Ailleurs”) Établissement (choix multiple) PublicPrivéUrgenceAutre Précisez (si “Autre”) Service prévention/contrôle Suite de l’incident Lieu avec collègues présents ? * OuiNon Démarche entreprise * PlainteMain couranteAucune Interruption travail ? * OuiNon Si oui, durée (jours) Secrétariat/accueil dispo ? * OuiNon Assistance physique/psy ? * OuiNon Environnement & Déclaration Environnement (choix multiple) RuralUrbain centre-villeUrbain banlieueStructure de soinsDomicile patientExtérieurTéléconsultationAutre Précisez (si “Autre”) Date de déclaration * Je souhaite rencontrer un conseiller Oui Δ