Fiche de signalement mineur 1. Informations sur l’examen Date de l’examen * Heure de l’examen * 2. Le mineur Nom * Prénom * Date de naissance * Sexe * MasculinFémininAutre Adresse * 3. Personne accompagnatrice Identification Elle/il nous a dit que Le mineur nous a dit que 4. Examen clinique Fait en présence de l’accompagnant(e) * OuiNon Comportement du mineur Lésions constatées 5. Validation Fait à * Date * Cachet du médecin Signature du médecin * Δ