Fiche de signalement médico-légal 1. Événement & Conseil départemental Date de l’incident * Heure * Cachet & signature (ou NPPS) * Statut déclarant * ÉtudiantInterneDocteur junior Département 2. Victime Nom & Prénom * Nom d’usage Date de naissance * Lieu de naissance * Situation familiale Enfants à charge * NonOui Nombre d’enfants (si Oui) Âges des enfants Vie commune / ex-vie commune * Vie communeEx-vie communePas de vie commune Adresse du lieu des faits * Adresse actuelle (si différente) Coordonnées d’appel Tél. personnel * E-mail personnel 3. Agresseur Sexe * FemmeHommeAutre Si Autre, précisez Type * Patient connuPatient inconnuAccompagnantAutre Si Autre, précisez 4. Motif de l’incident Motifs (choix multiples) * Reproche sur prise en chargeAttente jugée excessiveRefus de prescriptionRefus de documentSuite à signalementContest. montant honorairesPas de motif particulierAutre Si Autre, précisez 5. Atteinte aux personnes Violences subies * Violences sexuellesCoups et blessuresIntrusion (arme ? oui/non)HarcèlementMenacesE-violenceInjuresAutre Intrusion arme utilisée ? * OuiNon Si Autre, précisez 6. Atteinte aux biens Atteinte aux biens (choix multiples) Vol avec violenceVol par effractionActe de vandalisme Objet du vol (violence) Objet du vol (effraction) Précisez vandalisme 7. Cadre d’exercice Ville (choix multiples) * Médecine de villeAu cabinetAilleurs Si Ailleurs, précisez Établissement (choix multiples) * PublicPrivéUrgenceAutre Si Autre, précisez Service prévention/contrôle 8. Suite de l’incident Lieu avec collègues présents ? * OuiNon Démarche entreprise * PlainteMain couranteAucune Interruption travail ? * OuiNon Durée (jours) Secrétariat/accueil dispo ? * OuiNon Assistance physique/psy ? * OuiNon 9. Environnement & Déclaration Environnement (choix multiples) * RuralUrbain centre-villeUrbain banlieueStructure de soinsDomicile patientExtérieurTéléconsultationAutre Si Autre, précisez Date de déclaration * Rencontrer un conseiller Oui Δ